Quantum Akhyar Institute || Rempah PH7

Nama Pemohon

No. NIK/No. Identitas Lainnya

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

No Handphone (Pastikan bisa menerima WhatsApp)

Email (pastikan bisa di akses)

ALAMAT LENGKAP PENGIRIMAN PAKET

Perlu Di Perhatikan

SISTEM BUTUH WAKTU UNTUK MEMUAT SELURUH DATA PROVINSI, KABUPATEN, KECAMATAN, DI INDONESIA. MOHON BERSABAR DALAM MEMILIH DAN TIDAK TERBURU-BURU. ISI ALAMAT, KELURAHAN, DAN KODE POS DENGAN AKURAT.

PROVINSI PENGIRIMAN PAKET

KOTA/KABUPATEN PENGIRIMAN PAKET

KECAMATAN PENGIRIMAN PAKET

KELURAHAN PENGIRIMAN PAKET

KODE POS PENGIRIMAN PAKET

Pengambilan

Perlu Di Perhatikan

1. Jumlah permintaan maksimal 5, lebih dari itu, ajukan 2 kali dengan nama yang berbeda. Untuk pengajuan dari Yayasan, Organisasi, atau institusi lainnya, hubungi email [email protected]

2. UPLOAD DATA PRIBADI pemohon (KTP, KK, KIA, dll.)

3. UPLOAD hasil rekam medis (jika tersedia)

Jumlah Pengajuan

Tuliskan kenapa anda mengajukan PH7

Foto/Scan KTP, SIM, KIA, atau identitas lainnya 1 (Wajib isi)

Foto/Scan KTP, SIM, KIA, atau identitas lainnya 2 (Wajib isi)

Foto/Scan KTP, SIM, KIA, atau identitas lainnya 3 (Wajib isi)

Foto/Scan KTP, SIM, KIA, atau identitas lainnya 4 (Wajib isi)

Foto/Scan KTP, SIM, KIA, atau identitas lainnya 5 (Wajib isi)

Foto /Scan swab/antigen/hasil lab lainnya 1 (Jika ada)

Foto /Scan swab/antigen/hasil lab lainnya 2 (Jika ada)

Foto /Scan swab/antigen/hasil lab lainnya 3 (Jika ada)

Foto /Scan swab/antigen/hasil lab lainnya 4 (Jika ada)

Foto /Scan swab/antigen/hasil lab lainnya 5 (Jika ada)

Permintaan ini diajukan secara sadar dan tulus dengan bersedia menanggung segala sebab atau akibat yang timbul dari penggunaan rempah PH7. Bersama dengan ini saya turut menyetujui Kebijakan Privasi Pengajuan Rempah PH7 tersebut.

Perlu Di Perhatikan

Saat anda menekan tombol AJUKAN SEKARANG, sistem membutuhkan waktu untuk memproses pengajuan anda, terutama MENGUNGGAH FOTO yang anda lampirkan. JANGAN KELUAR DARI HALAMAN INI, JANGAN PENCET TOMBOL APAPUN. Waktu yang dibutuhkan 5 sampai 10 menit (tergantung koneksi Anda, pastikan terhubung pada koneksi yang baik. kami rekomendasikan terhubung Wifi untuk smartphone, atau jaringan LAN untuk komputer)

PENGAJUAN REMPAH PH7

Perlu Di Perhatikan

SISTEM BUTUH WAKTU UNTUK MEMUAT SELURUH DATA PROVINSI, KABUPATEN, KECAMATAN, DI INDONESIA. MOHON BERSABAR DALAM MEMILIH DAN TIDAK TERBURU-BURU. ISI ALAMAT, KELURAHAN, DAN KODE POS DENGAN AKURAT.

Perlu Di Perhatikan

1. Jumlah permintaan maksimal 5, lebih dari itu, ajukan 2 kali dengan nama yang berbeda. Untuk pengajuan dari Yayasan, Organisasi, atau institusi lainnya, hubungi email [email protected]

2. UPLOAD DATA PRIBADI pemohon (KTP, KK, KIA, dll.)

3. UPLOAD hasil rekam medis (jika tersedia)

Permintaan ini diajukan secara sadar dan tulus dengan bersedia menanggung segala sebab atau akibat yang timbul dari penggunaan rempah PH7. Bersama dengan ini saya turut menyetujui Kebijakan Privasi Pengajuan Rempah PH7 tersebut.

Perlu Di Perhatikan